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    张宏玉教授:晚断脐证据与意义


    作者:张宏玉

    单位:海南医学院(第一)附属医院


     

    1.概念与定义

    新生儿娩出后,脐带会继续搏动,胎盘到新生儿之间的血液交换还在继续,会持续一段时间,等新生儿肺部张开,开始呼吸功能,这一短暂的时期,称为胎儿-到新生儿的转化期。 

    产后等待新生儿呼吸功能建立并稳定,胎盘到新生儿输血停止(脐带的搏动消失或更长时间),再切断脐带,称为晚断脐或称延迟断脐(delayed cord clamping DCC)

     

    早断脐:产后很快切断脐带,通常短于1分钟,early cord clamping,  ECC; immidiated cord clamping,ICC)

     

    最新的世界卫生组织母婴质量标准中指出:

     Newborns receive routine care immediately after birth.  

     新生儿出生后得到及时照顾 

     

     Immediately after birth, newborns are dried thoroughly and placed in skin-to-skin contact with the mother for at least 1 h. 出生后,新生儿迅速擦干,与母亲皮肤与皮肤直接接触至少1小时 

     

     Clamping of the umbilical cord is delayed until 1–3 min after birth 晚断脐产后1-3分钟 

     

      Breastfeeding is supported in the first hour after birth.支持产后第1小时母乳喂养 

     

      Any complications are identified and managed appropriately.

     及时观察发现并发症并给予恰当处理

     

    晚断脐是一个生理过程,而过早的切断脐带是人类的主观行为,并没有科学证据支持,所谓的不假思索的行为。经过大量的科学数据证明,晚断脐对母子是有益的,没有不良的影响,应当保护这一生理过程。而早于1分钟的断脐对母子健康造成伤害,应当在临床实施晚断脐,保护母婴健康。

    2.晚断脐与呼吸

     

    早在1959年,动物学家Mahaffey 和Rossdale报道,“新生动物抽搐综合症”只发生在哪些由人类接产的马驹子中,而通常人类是早断脐的。 

     

    在自然环境中,马驹生产后通常是母子都趴在地上休息,大约半小时后,母马或马驹站立起来的时候,脐带断开(或带着胎盘)。 哪些死亡的马驹解剖发现,肺部没有充气,很快沉到水里。 研究认为过早断脐导致了肺部没有充足的血液循环,而呼吸根本没有建立。

     

    新生儿出生后,胎盘与新生儿间的血液循环仍然存在,脐带仍然在搏动,要经过一个短暂的时间(估计在4-6分钟),肺血管充盈后,肺泡张开,并且,要经过一个短暂的时间,肺内的液体(肺液)被循环系统和淋巴组织吸收,然后才能建立有效的呼吸,使血氧分压升高,而当血氧分压上升到一定程度,则会导致脐动脉的关闭,脐带搏动消失,从而生理性终止胎盘新生儿之间血液交换过程。产后这段过程称为胎盘---新生儿输血(placental transfusion) 。图1晚断脐有利于肺泡周围毛细血管充盈建立呼吸功能。 


     

    胎儿循环到成人循环的转化:出生后,随肺循环建立,肺循环阻力降低,体循环阻力升高,导致左心房压力高于右心房,卵圆孔闭合。动脉血氧分压的升高,引起动脉导管平滑肌收缩最终关闭,胎儿循环转为成人循环。

     

    胎儿循环中脐静脉血氧分压约32mmHg,脐动脉血氧分压约15mmHg,生后脐动脉的血氧分压随呼吸建立而逐渐升高,当上升达36mmHg时,脐动脉收缩关闭,脐动脉搏动停止。从而生理性的结扎脐带,脐血不会再流出,这是自然设计的生理程序,即使我们不结扎脐带,新生儿也是安全的。 

     但是,这个过程中,最初的几次呼吸,肺可能并没有发挥供氧功能,因为肺液还没有完全吸收!!!有研究发现,在新生儿进行了六次呼吸后测定时,脐血的血氧分压并没有升高。 

     

     在这个短暂的过程中,即肺开始呼吸,但是尚未发挥供氧的功能,脐带的循环起到一个代偿作用,这是自然设计的伟大之处。

     

    3.晚断脐增加新生儿血红蛋白、铁、干细胞水平

    胎盘输血(Plancenta transfusion) 这一过程为新生儿肺部扩张提供充足的血液 研究发现,大约80-150ML血液,通过生后的胎盘输血传给新生儿(增加的肺循环的容量) 。

     

    新生儿红细胞生后会破坏一部分,但铁会保留在体内,从而增加出生后铁蛋白的存量,减少缺铁性贫血疾病的发生 在早期的生理学研究中指出,足月妊娠的胎盘血量占胎儿胎盘循环总血量25%-60%(54-160ml),并且富含造血干细胞。 早断脐导致新生儿造血干细胞的缺乏,认为早断脐是导致新生儿贫血的重要原因。 晚断脐组的SF(血清铁蛋白)明显比早断脐组的高,并且也没有发生红细胞增多症、婴儿呼吸受限等疾病。 

     

    4.晚断脐不会增加病理性黄疸

    研究证明,晚断脐不增加病理性黄疸水平,也不增加新生儿光疗的几率。史骁梁等的相关研究中指出,适当延迟断脐时间不仅可以提高新生儿的血容量,增加血红蛋白的浓度而且不会发生红细胞增多症以及高胆红素血症。

     

    José M等进行的一项随机对照研究中,276名足月阴道分娩新生儿,随机分配到三组,分别于产后15秒,1分钟,和3分钟断脐。结果显示,晚断脐至3分钟,增加新生儿血红蛋白水平,增加红细胞增多症的发生率,但仍在生理范围内,不增加病理性黄疸的发生率。 

     

    国内华少萍、张宏玉等人的研究,试验组等待脐带搏动停止后断脐,对照组在生后10秒内断脐,结果显示,晚断脐组比早断脐组产后出血少,有更低的胆红素值(生后最高一次峰值)(而不是增高),两组中接受光疗的新生儿无统计学差异。全部接受治疗的新生儿均安全出院,无发生核黄疸病例。

     

    5.晚断脐减少产后出血

     

    国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中,等待脐带搏动停止后断脐,归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一,认为是可惟预防产后出血的措施。2007年后的WHO预防产后出血指南就趋向于延迟钳夹和结扎脐带。

     

    研究结果表明,晚断脐者母亲产后出血量 减少, 新生儿胆红素水平( 生后最高 1 次值) 低于早 断脐组, 两组间新生儿贫血和需要光疗的人数未见 统计学差异。 回归分析,晚断脐减少阴道分娩新生儿窒息,减少五分钟窒息率 等待脐带搏动停止后断脐与等待胎盘娩出后断脐,对新生儿无明显差异,是安全有效的措施


     

    6.剖宫产中晚断脐减少新生儿窒息

    剖宫产术中,也要实施晚断脐,新生儿可放置在母亲两腿间保暖,脐带搏动消失后取出胎盘,可交台下处理。国内研究表明,剖宫产中晚断脐有更少的新生儿窒息, 更少新生儿入NICU,不增加产后出血量 。

     

    胎盘到新生儿的输血会受位置的影响,当新生儿高于胎盘10CM,这种传输会受到阻碍,因些,剖宫产中要避免把新生儿高置于腹部而断脐的作法,这样会减少胎盘到新生儿的输血而危害新生儿健康。如图2的作法,是错误的要避免。


    图2  新生儿高于胎盘10CM断脐妨碍了胎盘到新生儿输血
     

    7.晚断脐提高早产儿存活质量

    不但足月儿要晚断脐,晚断脐对早产儿的健康更加重要。早产儿发育不成熟,体温不容易维持,生命体征不稳定,出生时晚断脐,不揩去胎脂,立即母子早接触,有利于呼吸建立,鼓励袋鼠式拥抱护理,有助于早产儿生长发育。支持母乳喂养,鼓励24小时母婴同室,不能正常吸吮母乳者,挤母乳进行人工喂养,对少数不能正常吞咽的早产儿,医疗辅助胃肠道内给予营养支持(母乳胃管)。研究发现,晚断脐是保护早产儿健康重要的因素,可减少50%的颅内出血,并减少呼吸系统并发症,减少晚发性感染,减少新生儿需要输血和应用呼吸机的几率。提高存活质量。

     

    8.晚断脐减少新生儿窒息有利于新生儿复苏

    在廖伟强[4]相关研究中表明,晚断脐对于抢救新生儿窒息的过程中起到重要的意义,延迟断脐可以使得胎儿获得更多胎盘血的灌注,增加抢救成功几率,同时对于新生儿后遗症的发生率也明显小于早断脐组。

     

    中医经典强调,凡产妇分娩艰难,劳伤胎气,多有儿虽脱胞而乏力垂危,或已死者,切不可便断脐带,当急用大纸捻蘸香油,于脐带上往来烧之断之,取其阳气以续胎元,俄顷,儿得啼声,即已活矣。凡见此者,若以刀断脐带,则母子皆多难保。

     

    对于臀位出生的新生儿,因为有一个短暂的脐带受压过程,呼吸建立比头位新生儿可能晚几秒,切不可切断脐带,会导致呼吸不能正常建立,危害新生儿。


     

    9.晚断脐研究伦理

    晚断脐带,等待脐带搏动消失后断脐,是生理的过程,自然的过程,应当得到保护和遵守。目前的科研证据表明,晚断脐对母子是有益的,而早断脐是没有证据的,对母子健康是有害的,所以,应当实施晚断脐。

     

    在相关的研究中,可研究不同时间的晚断脐,不同疾病状态下的晚断脐的影响等,而不要再作早断脐的研究。即,不要为了作研究,人为的把新生儿分在早断脐组。

     

    在采集血气分析标本的时候,不要夹闭脐带采血标本! 在搏动的脐带上直接采血(脐血血气分析) ,或者等待脐带搏动消后从胎盘侧采集残留的血液。 

     

    不作脐血保存,可以实施直接从胎盘中提取间质干细胞(胎盘计划)。

     

    10.晚断脐操作流程

     新生儿娩出(母亲两腿间),干净大毛巾擦干羊水保暖,快速初步评估(不断脐)评估生命体征,呼吸建立 

     

    • 产后母子早接触:皮肤直接接触  

    • 早吸吮(不要打断这一过程,不需要结扎脐带,脐血不会倒流。

    • 流程重设:  接触-----吸 奶----母亲补充水分(1小时内)----写病历-,等待变白的脐带,用无菌剪刀断脐,不需要铺无菌巾,可在母亲身上操作,-最后称重量身高完善新生儿病历。

     



    专家介绍

    张宏玉,海南医学院教授,多年助产工作实际经验,南方医科大学博士学位,中国妇幼保健协会助产士分会常务委员,主编助产学,参与翻译产程进展手册,主持科研项目多项,倡导以自由体位接产,等待娩肩,晚断脐为主要特色的自然分娩模式,在国内多家医院实施,对促进自然分娩,保障母婴健康有重要作用。    

     

    专业专长:擅长负责正常产妇的接产工作、协助医师进行难产的接产工作,遇产妇并发症或婴儿窒息时,应采取紧急措施.受过助产专业教育,掌握正常接生、新生儿处理、难产急救和妇幼卫生的基本理论和技术。

     

    参考文献

    华少萍,张宏玉.断脐时间对母儿结局的影响 海南医学院学报.2010,16(12):1572-1575

    邓华艳 ,王 波,张宏玉.两种晚断脐时机对母儿结局的影响 护理学报,2013,20(2B):53-54

    《景岳全书》中国中医出版社,主编李志庸,1999年,第1版,儿初生,卷四十

    孙梅玲,张宏玉 .Delayed umbilical cord clamping in cesarean section reduce postpartum bleeding and the rate of severe asphyxia.  Clinical and experimental obstritcs & gynecology.(2017.2.2)

    张小茹,常乃秀.剖腹产术中胎儿先吸痰后断脐的意义[J].齐鲁护理杂志,1998,4(5):26.

    史骁梁,陈雅飞,凌勇.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输的相关研究[J].现代妇产科进展,2006,15(9):699-700.