作者：张宏玉
单位：海南医学院（第一）附属医院
1.概念与定义
新生儿娩出后，脐带会继续搏动，胎盘到新生儿之间的血液交换还在继续，会持续一段时间，等新生儿肺部张开，开始呼吸功能，这一短暂的时期，称为胎儿-到新生儿的转化期。
产后等待新生儿呼吸功能建立并稳定，胎盘到新生儿输血停止（脐带的搏动消失或更长时间），再切断脐带，称为晚断脐或称延迟断脐（delayed cord clamping DCC)
早断脐：产后很快切断脐带，通常短于1分钟，early cord clamping, ECC; immidiated cord clamping,ICC)
最新的世界卫生组织母婴质量标准中指出：
Newborns receive routine care immediately after birth.
新生儿出生后得到及时照顾
Immediately after birth, newborns are dried thoroughly and placed in skin-to-skin contact with the mother for at least 1 h. 出生后，新生儿迅速擦干，与母亲皮肤与皮肤直接接触至少1小时
Clamping of the umbilical cord is delayed until 1–3 min after birth 晚断脐产后1-3分钟
Breastfeeding is supported in the first hour after birth.支持产后第1小时母乳喂养
Any complications are identified and managed appropriately.
及时观察发现并发症并给予恰当处理
晚断脐是一个生理过程，而过早的切断脐带是人类的主观行为，并没有科学证据支持，所谓的不假思索的行为。经过大量的科学数据证明，晚断脐对母子是有益的，没有不良的影响，应当保护这一生理过程。而早于1分钟的断脐对母子健康造成伤害，应当在临床实施晚断脐，保护母婴健康。
2.晚断脐与呼吸
早在1959年，动物学家Mahaffey 和Rossdale报道，“新生动物抽搐综合症”只发生在哪些由人类接产的马驹子中，而通常人类是早断脐的。
在自然环境中，马驹生产后通常是母子都趴在地上休息，大约半小时后，母马或马驹站立起来的时候，脐带断开（或带着胎盘）。 哪些死亡的马驹解剖发现，肺部没有充气，很快沉到水里。 研究认为过早断脐导致了肺部没有充足的血液循环，而呼吸根本没有建立。
新生儿出生后，胎盘与新生儿间的血液循环仍然存在，脐带仍然在搏动，要经过一个短暂的时间（估计在4-6分钟），肺血管充盈后，肺泡张开，并且，要经过一个短暂的时间，肺内的液体（肺液）被循环系统和淋巴组织吸收，然后才能建立有效的呼吸,使血氧分压升高，而当血氧分压上升到一定程度，则会导致脐动脉的关闭，脐带搏动消失，从而生理性终止胎盘新生儿之间血液交换过程。产后这段过程称为胎盘---新生儿输血（placental transfusion） 。图1晚断脐有利于肺泡周围毛细血管充盈建立呼吸功能。
胎儿循环到成人循环的转化：出生后，随肺循环建立，肺循环阻力降低，体循环阻力升高，导致左心房压力高于右心房，卵圆孔闭合。动脉血氧分压的升高，引起动脉导管平滑肌收缩最终关闭，胎儿循环转为成人循环。
胎儿循环中脐静脉血氧分压约32mmHg，脐动脉血氧分压约15mmHg，生后脐动脉的血氧分压随呼吸建立而逐渐升高，当上升达36mmHg时，脐动脉收缩关闭，脐动脉搏动停止。从而生理性的结扎脐带，脐血不会再流出，这是自然设计的生理程序，即使我们不结扎脐带，新生儿也是安全的。
但是，这个过程中，最初的几次呼吸，肺可能并没有发挥供氧功能，因为肺液还没有完全吸收！！！有研究发现，在新生儿进行了六次呼吸后测定时，脐血的血氧分压并没有升高。
在这个短暂的过程中，即肺开始呼吸，但是尚未发挥供氧的功能，脐带的循环起到一个代偿作用，这是自然设计的伟大之处。
3.晚断脐增加新生儿血红蛋白、铁、干细胞水平
胎盘输血(Plancenta transfusion) 这一过程为新生儿肺部扩张提供充足的血液 研究发现，大约80-150ML血液，通过生后的胎盘输血传给新生儿（增加的肺循环的容量） 。
新生儿红细胞生后会破坏一部分，但铁会保留在体内，从而增加出生后铁蛋白的存量，减少缺铁性贫血疾病的发生 在早期的生理学研究中指出，足月妊娠的胎盘血量占胎儿胎盘循环总血量25%-60%（54-160ml），并且富含造血干细胞。 早断脐导致新生儿造血干细胞的缺乏，认为早断脐是导致新生儿贫血的重要原因。 晚断脐组的SF（血清铁蛋白）明显比早断脐组的高，并且也没有发生红细胞增多症、婴儿呼吸受限等疾病。
4.晚断脐不会增加病理性黄疸
研究证明，晚断脐不增加病理性黄疸水平，也不增加新生儿光疗的几率。史骁梁等的相关研究中指出，适当延迟断脐时间不仅可以提高新生儿的血容量，增加血红蛋白的浓度而且不会发生红细胞增多症以及高胆红素血症。
José M等进行的一项随机对照研究中，276名足月阴道分娩新生儿，随机分配到三组，分别于产后15秒，1分钟，和3分钟断脐。结果显示，晚断脐至3分钟，增加新生儿血红蛋白水平，增加红细胞增多症的发生率，但仍在生理范围内，不增加病理性黄疸的发生率。
国内华少萍、张宏玉等人的研究，试验组等待脐带搏动停止后断脐，对照组在生后10秒内断脐，结果显示，晚断脐组比早断脐组产后出血少，有更低的胆红素值（生后最高一次峰值）（而不是增高），两组中接受光疗的新生儿无统计学差异。全部接受治疗的新生儿均安全出院，无发生核黄疸病例。
5.晚断脐减少产后出血
国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中，等待脐带搏动停止后断脐，归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施。2007年后的WHO预防产后出血指南就趋向于延迟钳夹和结扎脐带。
研究结果表明，晚断脐者母亲产后出血量 减少, 新生儿胆红素水平( 生后最高 1 次值) 低于早 断脐组, 两组间新生儿贫血和需要光疗的人数未见 统计学差异。 回归分析，晚断脐减少阴道分娩新生儿窒息，减少五分钟窒息率 等待脐带搏动停止后断脐与等待胎盘娩出后断脐，对新生儿无明显差异，是安全有效的措施
6.剖宫产中晚断脐减少新生儿窒息
剖宫产术中，也要实施晚断脐，新生儿可放置在母亲两腿间保暖，脐带搏动消失后取出胎盘，可交台下处理。国内研究表明，剖宫产中晚断脐有更少的新生儿窒息， 更少新生儿入NICU，不增加产后出血量 。
胎盘到新生儿的输血会受位置的影响，当新生儿高于胎盘10CM，这种传输会受到阻碍，因些，剖宫产中要避免把新生儿高置于腹部而断脐的作法，这样会减少胎盘到新生儿的输血而危害新生儿健康。如图2的作法，是错误的要避免。
图2 新生儿高于胎盘10CM断脐妨碍了胎盘到新生儿输血
7.晚断脐提高早产儿存活质量
不但足月儿要晚断脐，晚断脐对早产儿的健康更加重要。早产儿发育不成熟，体温不容易维持，生命体征不稳定，出生时晚断脐，不揩去胎脂，立即母子早接触，有利于呼吸建立，鼓励袋鼠式拥抱护理，有助于早产儿生长发育。支持母乳喂养，鼓励24小时母婴同室，不能正常吸吮母乳者，挤母乳进行人工喂养，对少数不能正常吞咽的早产儿，医疗辅助胃肠道内给予营养支持（母乳胃管）。研究发现，晚断脐是保护早产儿健康重要的因素，可减少50%的颅内出血，并减少呼吸系统并发症，减少晚发性感染，减少新生儿需要输血和应用呼吸机的几率。提高存活质量。
8.晚断脐减少新生儿窒息有利于新生儿复苏
在廖伟强[4]相关研究中表明，晚断脐对于抢救新生儿窒息的过程中起到重要的意义，延迟断脐可以使得胎儿获得更多胎盘血的灌注，增加抢救成功几率，同时对于新生儿后遗症的发生率也明显小于早断脐组。
中医经典强调，凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保。
对于臀位出生的新生儿，因为有一个短暂的脐带受压过程，呼吸建立比头位新生儿可能晚几秒，切不可切断脐带，会导致呼吸不能正常建立，危害新生儿。
9.晚断脐研究伦理
晚断脐带，等待脐带搏动消失后断脐，是生理的过程，自然的过程，应当得到保护和遵守。目前的科研证据表明，晚断脐对母子是有益的，而早断脐是没有证据的，对母子健康是有害的，所以，应当实施晚断脐。
在相关的研究中，可研究不同时间的晚断脐，不同疾病状态下的晚断脐的影响等，而不要再作早断脐的研究。即，不要为了作研究，人为的把新生儿分在早断脐组。
在采集血气分析标本的时候，不要夹闭脐带采血标本！ 在搏动的脐带上直接采血（脐血血气分析） ，或者等待脐带搏动消后从胎盘侧采集残留的血液。
不作脐血保存，可以实施直接从胎盘中提取间质干细胞（胎盘计划）。
10.晚断脐操作流程
新生儿娩出（母亲两腿间），干净大毛巾擦干羊水保暖，快速初步评估（不断脐）评估生命体征，呼吸建立
• 产后母子早接触：皮肤直接接触
• 早吸吮（不要打断这一过程，不需要结扎脐带，脐血不会倒流。
• 流程重设： 接触-----吸 奶----母亲补充水分（1小时内）----写病历-，等待变白的脐带，用无菌剪刀断脐，不需要铺无菌巾，可在母亲身上操作，-最后称重量身高完善新生儿病历。
专家介绍
张宏玉，海南医学院教授，多年助产工作实际经验，南方医科大学博士学位，中国妇幼保健协会助产士分会常务委员，主编助产学，参与翻译产程进展手册，主持科研项目多项，倡导以自由体位接产，等待娩肩，晚断脐为主要特色的自然分娩模式，在国内多家医院实施，对促进自然分娩，保障母婴健康有重要作用。
专业专长：擅长负责正常产妇的接产工作、协助医师进行难产的接产工作，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施.受过助产专业教育,掌握正常接生、新生儿处理、难产急救和妇幼卫生的基本理论和技术。
参考文献
华少萍，张宏玉.断脐时间对母儿结局的影响 海南医学院学报.2010,16(12):1572-1575
邓华艳 ，王 波，张宏玉.两种晚断脐时机对母儿结局的影响 护理学报，2013，20（2B）：53－54
《景岳全书》中国中医出版社，主编李志庸，1999年，第1版，儿初生，卷四十
孙梅玲，张宏玉 .Delayed umbilical cord clamping in cesarean section reduce postpartum bleeding and the rate of severe asphyxia. Clinical and experimental obstritcs & gynecology.(2017.2.2)
张小茹，常乃秀.剖腹产术中胎儿先吸痰后断脐的意义[J].齐鲁护理杂志,1998,4(5):26.
史骁梁,陈雅飞,凌勇.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输的相关研究[J].现代妇产科进展,2006,15(9)：699-700.